提质扩面，医保改革织密民生保障网

9月1日，在山东省济南市某小学门口，7岁的小石头（化名）开心地乘坐电动轮椅进入校园。不满1周岁时就被确诊脊髓性肌萎缩症（简称“SMA”）的小石头，曾被医生断言“最多活到5岁”。那时，唯一可以缓解病症的“救命药”诺西那生钠要70万元一针，且需要终身用药。高昂的治疗费用让整个家庭一度陷入绝境。

2021年，诺西那生钠注射液被列入当年国家医保药品目录谈判名单。经过国家医疗保障局和药品企业代表8次磋商，最终以每针3.3万元的新医保价格纳入国家医保目录，这让小石头看到了希望。他不仅活过了医生预判的期限，还顺利入学。小石头的父亲感慨道：是医保降价药给了小石头“逆天改命”的机会。

小石头命运的转折，是“十四五”时期我国深化医保制度改革的生动缩影。“十四五”时期，以人民健康为中心，我国持续深化医保领域改革，从制度完善到精准保障，从减负惠民到服务升级，一张覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度的多层次医疗保障网越织越密，为人民群众筑起坚实的健康屏障。

覆盖更广泛

健康是幸福生活的前提，医保作为民生保障中的重要一环，关系着每个人的切身利益。

50多岁的雷女士在南宁打拼多年，医保“断保”曾是她的一个心结。“没有固定单位，医保随时可能中断，所以心里总是不踏实。”雷女士说。

“十四五”期间，城乡医保参保户籍限制进一步放开，灵活就业人员等非本地户籍人员持居住证等证件即可在就业地或居住地参保。雷女士欣喜地表示：“如今参保没了户籍限制，感觉自己也是这个城市的一分子了。”

“青少年和幼儿发育相关的康复治疗也被纳入医保报销了。”家住北京市朝阳区芍药居的韩先生激动地说。

现年40多岁的他，正处于上有老下有小的年纪。不幸的是，他父亲在前些年经历了一场交通事故，出院后身体大不如前，要经常看门诊。韩先生自己在操劳中也患上了高血压等慢性病。前年他的儿子出生后，又被诊断出语言发育比较慢，需要去医院做康复。这一连串的变故，给韩先生一家带来了不小的压力。

“以前，幼儿发育康复是不在北京医保报销范畴的，但从去年开始，当花费达到一定的门槛后，从50%起以阶梯式的比例报销，能节省不少钱。”韩先生告诉《中国报道》记者，他儿子每周要上10节康复课，6个月花了6万多元。医保给他报销了约3万元，外加北京市残联每月给的3000多元补助，半年的实际花销在2万元左右，实打实缓解了他们一家的经济压力。

7月24日，在国务院新闻办公室举行“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会上，国家医疗保障局局长章轲表示，“十四五”期间，我国基本医保参保率稳定在95%左右。2021—2024年，累计有近200亿人次享受就诊医保报销，2024年是2020年的1.6倍。

孕育新生命关乎国家和民族的未来。“新生儿凭出生证明就可以参保。”来自北京市西城区的陈女士在去年喜得一子，她告诉《中国报道》记者，新生儿在出生后，监护人按规定办理参保即可享受医保待遇，自出生之日起所发生的医疗费用均可按规定纳入医保报销。

2024年5月，江西省上饶市信州区顾女士的女儿一出生就因新生儿高胆红素血症住院，花费达5000多元。医保经办人员告诉她新生儿有政府资助参保政策，连续3年不用自己交一分钱就能享受医保报销。“我真是特别意外，最后给报销了2000多元，医保政策真是越来越好了。”顾女士说。

章轲介绍，“十四五”时期，我国医保强化了生育保险保障，截至2025年6月，有2.53亿人参加生育保险，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次。

此外，目前全国大部分地区都将辅助生殖项目纳入医保报销范围。有近六成统筹地区将生育津贴直接发放给参保女职工。章轲还表示，今后将加快新生儿护理和分娩镇痛等价格项目立项，促进儿科产科优化服务，积极推动目录内生育医疗费用全报销。

呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、帮扶“弱的”，全额资助特困人员参保、定额资助最低生活保障对象等其他符合资助参保条件的困难群众参保……确保困难群众应参尽参、应保尽保的医疗保障网正不断织密织牢。

服务更惠民

“现在很多社区里的医院都被纳入医保了，小病在家门口看方便多了。”韩先生这几年的特殊遭遇，让他对医保信息格外留心。和《中国报道》记者聊起这几年的医保变化时，韩先生说：“作为在职员工，我最直接的感受就是医保的报销上限取消了。原本北京医保门诊报销是有2万元上限的，现在没有了。2万元以上也可以按一定比例报销，看病花钱越多，能报的钱也越多。这个设计非常合理，对我们这样有大额医疗支出的家庭来说尤为重要。此外，北京市推行了三级医院检查检验结果互认，这不仅避免了重复检查，也避免了医保因此造成的很多无意义花销。”

相关统计数据显示，截至2024年底，我国95%以上村卫生室纳入医保，方便老人在家门口就医。截至2025年6月，全国医保定点医药机构达110万家，目前有10种门诊慢特病能够跨省异地直接报销，全国跨省异地就医直接结算惠及5.6亿人次，累计减少参保群众垫资5900亿元。

“只需在手机APP上设置一下，现在就可以跟家人共享我的医保账户余额。”家住北京市海淀区知春路的李先生告诉《中国报道》记者，“父母这两年患上了一些慢性病，常要到医院就诊，他们对手机APP用得不是那么明白，共享医保账户余额的功能由子女一方操作开通即可，节省了很多时间。”

允许职工医保个人账户内资金可由参加基本医保的近亲属（配偶、父母、子女等）共济使用的政策，是“十四五”时期广受好评的一项医保惠民措施。目前，全国大部分地区甚至已实现跨省共济。李先生表示：“年轻人一般看病少，医保账户里往往有不少余额，允许家人共享后，相当于提高了医保账户的利用率。”

“十四五”时期，我国医保数字化转型取得突破性进展。全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台建成，系统响应时间实现毫秒级，为服务升级奠定了技术基础。

据国家医疗保障局副局长黄华波介绍，截至2025年6月底，全国超过12.36亿人开通使用医保码，就医买药实现扫码直接结算，日均结算超过1450万人次，移动支付和电子处方全面应用，群众就医购药更加便捷。

基金使用更高效

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2024年全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入34913.37亿元，基金总支出29764.03亿元。统筹基金当期结存4639.17亿元，累计结存38628.52亿元。管好、用好医保基金，关系每一名参保群众的切身利益和医疗保障制度的健康发展。

国家医疗保障局副局长李滔介绍，“十四五”期间，我国医保部门改革支付流程，会同财政等部门建立了医保基金预付金制度，指导地方推进即时结算改革，进一步减轻医疗机构垫资压力。一方面，从“事后付”转变为“事前付”，医保部门向符合条件的定点医疗机构，提前预付一个月左右的医保基金。2024年至今，全国已预付医保基金超过1700亿元。另一方面，从“按月结”转变为“即时结”，将医保部门与定点医药机构的结算周期从以往的30个工作日压缩到不超过20个工作日，部分地区还实现了医疗机构申报“次日结”。截至目前，即时结算已覆盖全国91%的统筹地区、48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元。

药品价格不仅直接影响群众的用药负担，也关系到医保基金的支出成本。实践证明，药品集中采购是治理价格虚高的有效途径，让“便宜有好药”成为现实。截至目前，我国共开展11批国家组织药品集中采购。

据国家医疗保障局2025年1月公布的数据，2018年以来，国家组织药品集中采购累计节省医保基金4400亿元，其中3600亿元用于谈判创新药进入医保目录，也就是说“老药”集采省下来的钱80%用于创新药。截至2025年7月，国家医保药品目录新增药品402种，包括大量慢性病、罕见病新药，国家医保药品目录内药品总数达到3159种。

国家医疗保障局副局长施子海介绍，为进一步减轻人民群众医药费用负担，“十四五”期间，医保部门在药品价格管理上还实施了挂网药品价格专项治理、滚动推进医药价格风险处置以及开展零售药店线上线下价格比较。

“十四五”期间，我国医保基金的安全网不断织密扎牢，基金运行持续稳健。事前教育、事中提醒、事后监督和飞行检查等措施常态化综合推进，累计追回医保基金1045亿元。

“下一步，国家医疗保障局将持续管好用好医保基金，在守护全体人民生命健康的同时，也为包括医药产业在内的各相关产业发展持续注入强劲动力，推动相关产业为全体人民提供更加高效、更加安全、更加可及的医药产品与医疗服务，在更高水平上助力健康中国建设。”章轲说。

文：《中国报道》记者 王焱

责任编辑：柴晶晶