数据“把脉” 监管“亮剑”

泰和县以数据分析机制护航“三医”协同发展

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，如何管好用好这笔钱，让医疗保障体系更可持续、更惠民生？江西省吉安市泰和县用一场以数据驱动的治理变革给出了答案。2025年以来，该县以建立医疗保障数据工作组为抓手，坚持用数据“说话”、靠分析“导航”、以整改“闭环”，在“三医”协同发展中蹚出了一条精准化、精细化的基金监管新路。

从“模糊管理”到“精准画像”：每月一份“体检报告”看紧基金“钱袋子”

为精准掌握医保基金运行态势，泰和县医保局整合信息、基金财务、医疗管理等岗位骨干力量，成立专项数据工作组，常态化开展医保数据梳理分析工作。工作组定期汇总全县医保运行核心数据，系统研判各定点医疗机构门诊住院人次、统筹基金支出、异地就医占比等关键指标，结合医保大数据、基金财务运行情况及总额预算方案，形成全县医保基金动态运行分析结果，实现基金运行情况常态化监测。

针对以往基金监管事后总结、被动整改的短板，泰和县建立“月度监测、季度研判”工作机制，通过纵向对比历史数据、横向对比同级医疗机构数据，重点紧盯门诊住院占比、居民人均统筹支出、职工住院率等重点监测指标。对数据波动异常、运行存在风险的医疗机构，及时下发风险预警函、工作提示函，约谈机构主要负责人，精准整治过度诊疗、住院指征把控不严等违规问题。

据统计，2025年全县累计下发各类警示函件28份、约谈相关负责人22人次，精准排查化解多项基金运行风险。通过数字化精准监管，当年全县医保基金支出同比下降13．03%，基金年度结余百余万元，门诊住院人次占比、人均统筹支出等核心运行指标持续优化，逐步回归合理区间，有效挤出基金运行“水分”，全面提升医保基金安全运行水平。

从“单向监管”到“协同治理”：每季一场“圆桌会”凝聚“三医”合力

依托大数据分析平台，泰和县打破医保、卫健、医疗机构之间的信息壁垒，建立多部门协同监管机制。县医保数据工作组联合县卫健委，常态化召开季度医保基金运行通报会，组织医共体总医院、各成员单位及重点医疗机构集中复盘基金运行情况，直面监管短板和突出问题，通报典型问题、分析问题成因、明确整改举措。

“过去医保管支付、卫健管业务，现在数据把大家拉到了同一张桌子上。哪个病种费用高了、哪类检查多了，一目了然，整改也有了共同方向。”县医保局有关同志表示。这种“医保出数、卫健督改、医院落实”的联动模式，让“三医”真正从“各管一段”走向“同题共答”。

从“短期纠偏”到“长效建制”：2026年“升级版”举措筑牢风险防火墙

在前期精准监管、协同治理的基础上，2026年泰和县持续优化医保基金监管机制，推出升级版防控举措，通过常态化数据分析、常态化风险预警、常态化跟踪整改，全方位筑牢医保基金风险防火墙。

该县坚持每月形成医保基金运行分析报告，聚焦统筹基金支出、异地就医占比等核心指标，开展全方位、多维度数据比对，精准捕捉各类异常波动；每月同步将基金运行分析结果报送分管县领导、通报至全县各定点医疗机构，每季度由分管县领导开展专题调度，实现基金运行态势实时上报、全域公开、动态管控。

同时，压实医共体总院统筹监管责任，针对数据异常的成员单位，定向下发预警整改函，督促总院牵头开展自查自纠、限期整改落实。对整改不力、问题反复的医疗机构，严格开展约谈警示、专项稽核、现场核查，对查实的违规问题从严依规处置，构建“风险发现、精准预警、限期整改、回头复核”的全闭环监管体系。

半年“成绩单”彰显治理成效：住院“两降一缩” 群众获得感再提升

常态化数字化监管、闭环式整改治理，为泰和县医保基金平稳运行、医疗服务提质增效提供了有力支撑。2026年上半年，全县医保监管工作成效显著，市内住院人次同比下降25．28%，住院费用同比下降23．5%，住院统筹基金支出同比下降26．65%，市外住院统筹支出同步小幅下降0．57%。

系列数据的持续优化，有效遏制了不合理住院、过度医疗等现象，进一步树牢分级诊疗工作导向，推动县域医疗资源合理高效利用，切实减轻群众就医经济负担，实现医保基金提质增效、医疗服务规范提升、群众福祉持续增进的多方共赢。

下一步，泰和县将持续深化医保大数据监管应用，不断完善“三医”协同治理机制，持续推动医保基金监管科学化、规范化、精细化发展，以稳健的医保运行体系守护群众健康权益，为全县医疗保障事业高质量发展积累实践经验、打造基层样板。（蒋仁燕）

责任编辑：刘玉晨