河北省蠡县：筑牢安全防线 守护百姓“救命钱”

蠡县，隶属于河北省保定市，地处河北省中部平原，保定市东南部，位于京津石三角腹地，保定、沧州、衡水三市交界。近年来，蠡县把守护人民群众的“看病钱”“救命钱”，视作安全稳定运行直接关系到全民医保制度的可持续发展的重要保证，关乎千家万户的福祉与社会和谐稳定。

守护好这笔资金，是医疗保障部门职责所在、使命所系。近年来，河北省蠡县医疗保障局深入贯彻落实国家及省市关于加强医保基金监管的系列决策部署，坚持系统思维、法治思维与创新思维相结合，以高度的政治责任感和现实紧迫感，持续深化监管改革，在实践中探索形成一套行之有效的“全链条、智能化、共治式”监管模式，有力捍卫了基金安全，提升了监管效能，为基层医保治理提供了有益借鉴。

创新监管方式，提升精准高效的执法能力

在省局和市局的正确领导下，面对基金使用环节多、链条长、专业性强等特点，蠡县突破传统“人盯人、手工查”的局限，综合运用多种手段，推动监管向精准化、智能化、协同化转型。

一是织密日常巡查网络。 建立覆盖全部定点机构的“日常巡查+病例抽审+现场核查”常态化机制。日常巡查紧盯诊疗行为、药品购销、票据管理等；每月按比例随机抽审住院、门诊慢特病等病历处方；对举报线索、数据异动等迅速启动现场核查。通过常态化监管，累计核查线索约3万条，整改违规问题21个，将风险化解在日常。

二是保持基金监管高压态势。 集中力量、精准打击，累计检查定点医药机构100家次，查处违规机构100家，追回医保基金100.70万元，并处行政罚款33.25万元，对违法违规行为形成强大震慑。三是赋能智能监管转型。 积极拥抱数字化变革，依托省级医保信息平台，大力推动智能监管子系统落地应用。通过系统对海量结算数据进行实时自动审核、疑点智能筛查与风险预警，将监管关口前移。严格落实药品“不网采不结算”“不扫码不结算”要求，从源头遏制串换、线下采购等行为。推行门诊慢特病用药智能匹配，杜绝超范围报销。智能监管系统已累计筛查疑点数据3127条，核实违规问题857条，挽回基金损失5.98万元，显著提升了监管效率和精准度。

四是深化部门协同联动。 建立健全与公安、卫生健康、市场监管、审计等部门的协同监管机制。通过定期会商、线索互送、联合执法，凝聚监管合力。对涉嫌犯罪的骗保案件，坚决移送公安机关，追究刑事责任；对诊疗不规范、药品质量价格等问题，联动卫健、市场监管部门处置；借助审计专业力量，排查基金管理风险漏洞，构建起齐抓共管、各司其职的立体化监管网。

深化宣传共治，营造社会参与的监督氛围

蠡县深刻认识到，基金安全需要全社会共同守护。坚持监管与宣传并重，治理与教育结合，积极构建共建共治共享的良好生态。

一是开展立体化政策宣传。 连续开展“基金监管宣传月”活动，通过“进机关、进社区、进乡村、进医药机构”发放政策宣传彩页50000余张，制作政策宣传视频5条，等多种形式，利用传统媒介与新媒体平台，广泛解读《条例》内容、曝光典型案例、宣讲举报奖励政策。既加强对医疗机构从业人员依法执业教育，也面向参保群众普及合规知识，引导群众认清骗保危害，自觉抵制违规行为。

二是畅通便捷化举报渠道。 构建电话、网络、信函、来访“四位一体”举报投诉平台，公开举报方式，简化办理流程，严格落实举报奖励制度。对群众反映的线索，实行快速受理、核查、反馈闭环管理，保护举报人积极性，让社会监督成为监管的“千里眼”和“顺风耳”。

三是强化常态化警示教育。 定期选取典型欺诈骗保案例，通过官方平台、工作群等渠道公开曝光，详细披露违规事实、处理依据与结果，用“身边事”教育“身边人”。组织定点机构从业人员观看警示教育片，深入剖析案例，筑牢“不敢骗、不能骗、不想骗”的思想防线。

筑牢内控根基，锻造专业可靠的监管队伍

打铁必须自身硬。蠡县在强化外部监管的同时，刀刃向内，不断加强自身建设，规范经办服务，提升履职能力。

一是完善内控机制。 围绕基金征缴、待遇审核、费用拨付、数据管理等关键环节，健全内部控制制度，明确岗位职责、流程规范和风险防控措施。严格执行不相容岗位分离、定期轮岗、内部审计等制度，从源头防范内部管理风险和廉政风险。

二是规范经办服务。 持续推进医保经办服务标准化、规范化、便捷化建设，精简材料、压缩时限。严把基金审核支付关，加强各类医疗费用审核。大力推广“互联网+医保服务”，推动高频事项“网上办”“掌上办”，在提升群众获得感的同时，也通过规范服务减少风险。

三是加强队伍建设。 坚持将政治建设摆在首位，加强专业能力培训，常态化开展监管政策、执法规范、智能系统应用等学习。狠抓作风建设，要求监管人员恪守纪律、廉洁奉公、秉公执法，着力打造一支政治坚定、业务精通、作风过硬的医保基金监管“铁军”。

通过一系列扎实有效的举措，蠡县医保基金监管工作取得了阶段性显著成效：基金安全防线日益牢固，累计追回及拒付违规金额成效明显；监管体系从“单点突破”向“系统集成”升级，智能化、协同化水平提升；医药服务行为持续规范，行业生态向好；群众对医保制度的信任度和满意度不断增强。

守护医保基金安全是一场持久战、攻坚战。蠡县医保局将继续坚持以人民为中心的发展思想，聚焦基金安全核心目标，在巩固既有成效基础上，持续在强化政治引领、深化专项整治、优化智能监管、健全共治格局、加强队伍建设等方面深耕发力。特别是将进一步推动监管模式从“事后查处”向“事前预警、事中干预”深化，从“单部门作战”向“多部门融合”拓展，从“政府主导”向“社会共治”延伸，努力提升基金监管的现代化、法治化、精细化水平，坚决守护好人民群众的每一分“救命钱”，为医疗保障事业高质量发展筑牢根基，为推进健康中国建设贡献基层力量。（刘文超）

责任编辑：刘玉晨