江苏探索心脏预防与康复体系范式革新 以基层赋能、中西医协同构建全周期健康屏障

——基于循证医学的基层医疗赋能研究及国际比较

近日，李庆国、张清、施林生、李志远、钱琦、邵峻教授撰写的《江苏省心脏预防与康复体系的范式革新与实践路径 —— 基于循证医学的基层医疗赋能研究及国际比较》一文正式发布。该研究立足江苏心血管疾病防治实际，深度融合循证医学与本土实践，首次系统提出 “预防 - 治疗 - 康复”一体化体系的范式革新路径，通过技术下沉、数字化赋能、国际经验本土化等举措，为基层心脏健康服务 “破局” 提供科学方案，也为 “健康江苏” 建设中心血管疾病防治提供了可落地的实践蓝图。

范式革新：从 “疾病治疗” 到 “全生命周期健康管理”

论文核心指出，当前心脏预防与康复领域正经历深刻转型 —— 传统模式聚焦疾病发生后的治疗，而新范式更强调 “全生命周期健康管理”，核心是构建 “预防 - 治疗 - 康复” 环环相扣的闭环体系。

在这一体系中，“预防” 通过健康生活方式普及、危险因素筛查（如高血压、高血脂管控）降低发病风险；“治疗” 依托精准诊断技术快速干预急症；“康复” 则通过运动训练、心理疏导等手段恢复患者功能，降低复发率。论文以冠心病防治为例：早期控制血糖、血脂可减少发病；发病后及时介入治疗挽救生命；康复阶段的个性化运动方案，能让患者心脏功能恢复效率提升 30% 以上。

循证医学是这一范式的 “基石”。论文强调，需结合国际指南（如美国 AHA、欧洲 ESC 标准）与江苏本土数据制定方案 —— 例如针对江苏老龄化程度高、饮食偏咸等特点，在高血压防控中加入 “低盐膳食指导 + 社区随访” 模块，使干预更具针对性。

基层医疗赋能是范式落地的关键。论文提出以 “分级诊疗” 为框架，构建 “中心康复（三级医院）- 社区康复（基层机构）- 家庭康复” 三级联动模式：三级医院负责急危重症救治与复杂评估，基层机构承接稳定期康复训练，家庭则通过便携设备实现日常监测。同时，多学科协作（MDT）模式需贯穿全程 —— 心内科医生定治疗方案、康复师做运动指导、营养师调饮食、心理医生疏情绪，形成 “一人一策” 的标准化康复处方。

实践突破：技术、数字、中西医协同破解基层服务难题

论文用大量实证数据，展现了江苏在心脏预防与康复体系建设中的创新探索，其中三大实践路径尤为突出：

1. 专委会牵头整合资源，122 家机构实现 “同质化” 服务

依托江苏省康复医学会心脏康复专委会，江苏已整合 122 家医疗机构形成协作网络。该网络通过统一质量标准、设备共享、人才培训，打破了医院间的 “壁垒”—— 例如南京医科大学附属二院等三甲医院的先进设备（如心肺运动试验仪），可通过协作平台向基层医院开放使用；专委会还定期组织培训，让基层医生掌握心脏康复核心技术，目前已有 87% 的协作机构能独立开展基础康复评估。

数字化转诊网络是协作的 “纽带”。论文提到，通过信息化平台，患者在基层初诊后，可一键转诊至上级医院做进一步检查；病情稳定后，又能无缝转回社区继续康复，转诊效率提升 60%，避免了患者 “往返跑”。

2. 技术下沉：无创设备、中西医结合让基层 “能康复、会康复”

针对基层设备短缺、技术薄弱问题，论文重点推广两类适宜技术：

•    6 电极无创心输出量检测技术：无需介入操作，通过体表电极即可实时监测心输出量、每搏输出量等 10 余项指标，与有创检测一致性达 92.7%，且设备成本降低 60%，单次检测费用不足百元。目前已在江苏 30 余个县区基层医院应用，可早期识别心衰、高血压等慢性病风险，使基层心功能评估准确率提升至 85%。

•    中西医结合康复技术：论文提出 “传统智慧 + 现代技术” 融合方案 —— 例如用 “三穴五针法”（内关、膻中、心俞为主穴）调节自主神经，降低心脏术后抑郁发生率 23.5%；将八段锦 “双手攀足” 动作与现代运动处方结合，比单纯有氧运动减少心肌耗氧量 28%；中药复方（如通心络胶囊）联合西药，使心绞痛缓解率达 89.3%。目前江苏已有 15 家基层机构试点该模式，心衰患者再住院率下降 29%。

3. 数字化赋能：智慧平台实现 “远程管、精准治”

由南京医科大学附属二院研发的 “智慧心脏康复管理平台”，成为基层服务的 “数字助手”。论文介绍，该平台通过可穿戴设备（智能手环、心电监测仪）实时采集患者运动、心率、血压数据，医生可远程查看康复进展 —— 若患者运动时心率过高，平台会自动预警并推送调整建议；24 小时心电监测则能及时发现心律失常，已成功预警 12 例基层患者的潜在急性心血管事件。

临床决策支持系统（CSPD）则为基层医生 “减负”。该系统基于循证指南，可根据患者年龄、合并症等信息，自动推荐降压药种类、运动强度等方案 —— 例如对合并糖尿病的高血压患者，系统会优先推荐兼具降糖效果的降压药，使基层医生规范化诊疗率提升 40%。

国际镜鉴：多元模式为江苏提供 “本土化” 参考

论文通过对比欧美、东亚地区的心脏康复模式，提炼出可借鉴的经验：

•    德国 “社区康复网络”：6000 余个社区康复团队覆盖全国，85% 心梗患者可享受 “多学科随访 + 终身管理”，其 “康复团队驻社区、专家定期下沉” 模式，为江苏完善基层协作网络提供参考。

•    美国 “价值医疗导向”：通过医保 “按康复周期付费” 政策，推动社区康复发展，使康复参与率达 57%，提示江苏可通过医保政策倾斜，提高患者参与康复的积极性。

•    日本 “地域医疗连携”：以社区健康管理中心为纽带，连接家庭医生与三级医院，实现 “预防 - 治疗 - 康复” 无缝衔接，其 “居民健康档案共享” 机制，为江苏建立全生命周期健康档案提供思路。

•    中国台湾 “精准康复”：利用大数据分析患者个体特征，制定个性化运动处方，使康复依从性达 72%，这一 “数据驱动精准化” 理念，正融入江苏智慧康复平台建设。

破局之道：直面挑战的对策与政策建议

论文也客观指出当前江苏心脏预防与康复体系的短板：基层设备人才短缺（部分县区每千人口康复治疗师不足 0.1 人）、患者康复认知不足（依从性低于 30%）、医保覆盖有限。针对这些问题，提出三大核心对策：

1. 建标准、强认证：制定省级康复中心建设规范

论文建议出台《江苏省心脏康复中心建设标准》，明确各级机构的设备配备（如基层需配无创心输出量仪、家庭便携监测设备）、人员资质（康复师需经 60 学时培训）、服务流程；同时建立分级认证制度，对达标机构给予医保定点、资金扶持，推动基层机构 “达标建设”。

2. 促协同、进社区：打造 “体医融合 + 居家康复” 模式

在社区推广 “运动处方 + 健康监测” 服务：联合体育部门开放社区健身场地，由康复师指导居民开展低强度运动；通过家庭便携式体检设备（如 AI 心电仪、血糖仪），构建 “免费家庭体检平台”，使居民在家即可完成基础心脏健康筛查。

3. 聚合力、广科普：联动街道民政织密 “健康网”

论文提出与街道办事处、民政机构合作：街道组织 “心脏健康讲座”，邀请专家讲解急救、康复知识；民政牵头培训 “社区健康管家”，提供入户早筛（携带便携心电图机）、陪诊、用药指导等服务；在社区张贴 “心脏健康评估二维码”，居民扫码即可免费自测心脏安全指数（绿 / 黄 / 红码提示风险等级），目前已在苏州、无锡 3 个社区试点，使居民心脏健康知晓率提升 50%。 

全民参与：筑牢 “健康江苏” 心血管防线

论文最后强调，心脏预防与康复需 “全民参与”：学校应将心脏健康知识纳入健康教育课程，培养青少年健康习惯；媒体可通过公益广告、科普短视频，普及 “康复≠简单运动” 的认知；基层医疗机构则需加强随访，提高患者康复依从性。

“最终目标是让每个江苏居民都能享受到‘预防有指导、治疗有保障、康复有服务’的全周期心脏健康管理。” 李庆国教授在论文中表示，随着范式革新的推进，预计到 2028 年，江苏基层心脏康复服务覆盖率将达 80%，急性心血管事件发生率下降 19%，为 “健康中国” 行动提供 “江苏样本”。

（李庆国、张清、施林生、李志远、钱琦、邵峻）

责任编辑：柴晶晶