如果说看病难、看病贵是时下全国大城市群众面临的普遍性难题的话，那么，对于绵阳市平武县秦巴山区的贫困群众来说，就更应是无法破解的难题。

 

        然而，在绵阳市全方位推进医药卫生体制改革，将平武作为“医药卫生体制综合改革示范县”加快推进管理体制、运行机制、价格调整、人事编制、收入分配、医保支付等综合改革后，平武县积极探索新的路径，依托医学社团建设，充分依靠群众，参与破解分级诊疗难题，取得较大突破，成效显著。

 

         据不完全统计，2016年，该县门急诊到县内医疗机构就诊63.75万人次，比2014年52.50万人增加11.25万人、增长21.43%，县外就诊2.8万人次比2014年3.34万人次减少0.54万人、下降16.17%，县外非转诊就诊数仅占门急诊总人数的1.05%。

 

        经过不断努力，如今平武县已基本形成“服务零距离、首诊在基层，小病不出乡、大病不出县，转诊有指导，看病不再难”的竞争有序、绩效共享、城乡协同的医疗服务体系。

 

平武县在开展医药卫生体制综合改革试点工作以及依靠“社团模式”破解看病难题的实践和探索赢得了国家卫生计生委的充分肯定，认为值得推广。

 

一、大胆探索，群策群力，多方共同努力破解看病难问题。

 

        平武县是绵阳市北部最偏远的山区县、长江一级支流嘉陵江源头的生态保护区，也是我国野生大熊猫最多的的地区。这里地广人稀，大部分乡（镇）每平方公里不足10人、个别乡镇不到1人，而且，群众到县外（邻近县市）就医近，县内县城看病远。政府公共医疗卫生服务覆盖难，群众盲目就医、小病大治时有发生。患者远程求医不仅就医难，而且陪伴、务工、餐饮、住宿、交通等衍生项目多、费用高，看病贵。

 

        想要通过社团组织引导就近就医、分级诊疗，规范医疗秩序，需要进行大胆创新，积极尝试，同时，也面临巨大的挑战，需要各方认同、广泛参与，整个体系的设计要有运行机理和诉求推动。平武县在具体实施过程中，注意狠抓了以下几方面的工作：

 

第一、群众参与，筑牢网底

 

        依靠乡、村社区医生（健康管理员）和乡镇卫生院医师（健康管理师）组建健康管理工作小组，扎实推进“三全”（即：全域、全人群、全生命周期）健康管理与医疗服务。按照“送教下乡、送医上门、服务到病、管理到人”的要求，落实“三包”责任制：健康管理员包村、健康管理师包片、县级医学社团专业组包病，负责组织开展居民健康体检，按照“绵阳市健康管理系统”信息软件的统一要求，建立居民健康档案，全面掌握基层群众健康信息和患者信息数据。做到“健康管理师（员）责任清、居民健康和患者信息家底清、患者诊疗路径清”，对居民健康进行全程跟踪管理，及时有效干预，实现辖区居民健康档案规范化建档率达到96%以上、0-6岁儿童健康管理率保持在85%以上、孕产妇健康管理率达到85%、65岁及以上老年人健康管理率达到70%以上、高血压糖尿病患者规范管理率分别到达70%和60%以上、严重精神障碍患者按照“应管尽管”原则检出率达到4‰、“因病致贫、因病返贫”健康管理率达到97%以上、健康教育覆盖率达到100%。

 

        截止2016年底，平武县基层首诊率高达91.5%，居民健康档案建档率达97%。2016年，全县223个村卫生室总诊疗131355人次，较改革前增长258.82%，乡镇卫生院年诊疗人次较改革前增长23.08%，县级医疗机构增长17.6%。

 

        该县木座藏族乡和平村村民龚明喜，近80岁的老人，患慢性阻塞性肺疾病20余年，居住偏远、就医困难。自开展居民健康管理以来，乡村健康管理师定期巡诊、及时干预，病情转好。老人感动地说：“人老了，儿女不在身边，如果不是自己亲身感受，真不敢相信乡村医生比自己的子女还好、还靠得住哦。”

 

第二、社团组织，规范秩序

 

       依靠医学社团推动城市医疗资源实现乡村共享，通过社团活动开展学术交流、人才技能培训的同时，强化医患信息对接、医师带教、医疗机构协同职能；强化学会执业医师在患者科学就诊、有序转诊中的咨询指导职能；强化城乡执业医师和医疗机构之间的组织联系、信息对接和资源配置职能。

 

       依托社团活动“巩固学术关系、培育带教关系、强化机构关系，形成分级就诊、协同管理和医疗机构综合能力上的梯次层级关系”。加强县级医学会在基层医疗机构技术帮扶、病人接转和对上级医学会或市级医疗联合体信息传递、技术咨询、病人接转职能，实现“就近就医、巡诊送医、专家会诊、指导转诊”的分级就医格局。

 

        加强医学、预防、保健、护理等专业委员会建设，建立覆盖各级各类医疗机构、学科齐全的专业委员会；广泛吸收医务人员加入各类专委会或专业学组，各级尤其是乡村医务人员可根据执业需要和个人自愿，一人多会。

 

       平武县医学社团由改革前的19个，每年开展活动约360人次，发展到现在包括普外、心血管内科、中西医结合、消化内科等在内的专业小组31个，发展单位会员37个，分布在县、乡、村三级医疗机构的个人会员652名。2016年共开展各类学习交流、技术帮扶等活动70余次，参加人员1100余人次，同比会员活动增长242%。

 

        按照社团活动常态化、活动内容规范化、活动保障制度化的总体要求，鼓励社团开展活动，规范诊疗秩序，平武实现了就近就医，乡村门急诊人次上升、县级和县外门急诊人次下降的良好态势；通过社团引导，实现了有序转诊，大大提高了诊疗效率。

 

        2016年与2014年同期相比基层向县级医院转诊人次由480人次增至872人次，同比增长55.05 %，县级及以上医疗机构向乡镇卫生院转诊人次由169人次增至增至268人次，同比增长58.58%。实现了患者从盲目就诊向专业指导转变，分级医疗由一般号召向社团组织引导转变，患者就医由被动服从到科学选择转变。

 

第三、联盟保障，资源共享

 

        绵阳市综合考虑城区医疗机构的影响、专业特色、学科优势、技术能力和群众就医需求等情况，按照“自愿参与、互助协作、资源共享、优质服务”的思路，先期由8家城市医疗机构组建以技术交流、互助协同、信息共享的松散型医疗联合体，推动城市医疗机构“有效协作、有序竞争、集成服务、共同发展”。

 

       城市医疗联合体通过优势集成，形成门类齐全的医疗产品和服务,方便患者和服务对象在统一集成平台上自愿选择。绵阳市医学社团数量由改革前的74个增加到116个。联合体通过执业医师积极参加医学专委会或专业小组，开展学术交流、人员培训、对下级医疗机构业务指导、疑难重症远程会诊等服务；开展医师多点执业、承担危急重症的转诊收治；加强医疗联合体内医疗机构疑难病例讨论及跨院会诊，提高急危重症及疑难疾病诊疗水平，提升医疗联合体整体服务能力；联合体成员单位积极开展对外合作，通过能力技术、医疗服务、患者需求信息交流，推动和发展市级医疗联合体与外部医疗机构服务联盟。

 

        华西医科大学附属医院已与绵阳城市医疗联合体部分单位签订联盟协议，绵阳已建立医疗卫生院士（专家）工作站1个，与境外23家医疗机构开展技术交流与协作，开辟了“城市优质医疗资源乡村（社区）共享”的新途径，形成了医疗服务管理资源共享、互助协同、共谋发展的新模式。

 

       平武县水晶镇村民王昕在县人民医院剖宫产后，新生儿左足内翻，通过“联盟医院”四川大学华西医院远程会诊，指导矫形，由于治疗及时，半年后到华西医院检查，患者恢复良好，大大减少医疗支出。王昕说，“花这点钱估计只相当于去成都治疗的交通和生活费用，还有两个人的误工费、住宿费没算，到成都也不知道要耽搁几天才能看上病，也不敢保证一定能够找到华西的医生和专家，医疗、住院费用肯定比我们平武县医院高。”

 

        医疗联盟和医疗联合体通过社团组织引导、医患信息对接、医疗机构协同，实现城市优质医疗资源乡村（社区）共享，有效的提高了各级医疗机构的整体效率，缓解了大医院看病拥挤和看病难的问题。

 

第四、构建机制，统筹协同

 

        以基层网络为基础、以联合体为平台、以学会社团为纽带，以患者群众、执业医师、医疗机构和政府“四个绩效”为驱动力量，推动分级就医和优质医疗资源共享。

 

寻求和处置相关方利益是整个系统运行的关键和保障，四个方面的绩效包括患者群众受益：健康预防有保障，就诊选择有指导，寻医治病少费用，及时省事效率高；执业医师受益：学术交流强素质，疑难重症可咨询，患者需求可指导，服务绩效可提高；医疗机构受益：人才培养有渠道，业务发展有依靠，服务患者有保障，事业发展攀新高；政府绩效提高：创新管理靠治理，群众满意事业兴，分级就诊少医保，资源配置效率高。明确的思路措施、严密的逻辑关联和紧密的利益关系构成了推动资源共享、破解“就医难”题的充要条件。

 

        绵阳综合医改试点实践找到了调整和理顺医患关系、提高资源配置效率的运行机制，而且患者、执业医师、医疗机构和政府四个方面有共同诉求，目标高度一致、体系紧凑简洁。

 

二、深入思考，不断提升，着力打造为民解困的医疗体系。

 

       作为绵阳市全方位推进医药卫生体制改革的“医药卫生体制综合改革示范县”，平武县近年来所取得的成绩不仅得到了相关部门的认可，更使广大贫困乡村的老百姓获得了实惠，其成效是明显而确定的。

 

        然而，医药卫生体制综合改革是一项系统工程，决非一时一事所能完成，存在一个不断深化，不断完善的过程。通过绵阳市在平武县的综合试点改革，可以总结出不少值得肯定和推广的经验，当然，也有许多需要进一步完善的地方。

 

第一、引导社会参与，治理解困管理。

 

        通过送教下乡，强化居民健康意识、增强健康管理自觉性，健康管理制度不仅为群众就医明确了就医路径，也为群众提供了获得健康诉求的渠道，让群众与政府健康服务管理形成了良性互动的机制，在保障群众健康权益的同时，更促进了基层群众健康自治、医患和谐和社会和谐。

 

       医学社团以其与职业医生、医疗机构间的特殊关系，以特定的形式参与引导医疗资源配置、规范医疗秩序，承担社会事务管理职能，释放社会管理改革红利，形成了社会组织协同管理医药卫生社会事务的新型治理关系。政府转变了部分管理职能，由过去的“划桨”转变为“掌舵”。

 

第二、医疗服务转型，理论上升为实践。

 

        通过医学社团、信息技术和网络平台，推动大型医疗机构和医疗联合体成员单位将服务和能力向基层“延伸”，既不削弱中心城区医疗机构原有覆盖能力，又能够“创新服务方法、再造服务流程、调整服务产品结构、推动服务转型”。大型医疗机构可依托信息技术由直接医疗转变为远程会诊和及时咨询服务；依托医学社团由服务所有患者转变为更多的服务下级机构和疑难重症患者。

 

       平武实践推动了城市优质医疗资源与乡、村（社区）共享，不仅破解了“看病难”题，还有效的推动了基层就医倍增和医疗体系整体效率倍增。总体来看，体制有活力、机制有动力，能巩固、可持续。

 

第三、强化基层能力，提升保障绩效。

 

        平武县县长李志平说，“依靠医学社团重构分级诊疗秩序，把政府从管理困境中解放出来。但在推进的过程中，明显地反映出乡村医疗机构的设备和人才又成了新的短板”。平武县在财力十分紧张的情况下，在县内东南西北四个方位，建立了四个片区医疗分中心，设立了片区乡或联合村医疗中心，整合投入“两中心”项目设备资金1500万元，尽全力提升基层服务能力。

 

       四川中国西部研究与发展促进会按照“开发式扶贫”的工作思路，推动和实践 “大数据+农村医疗服务攻坚扶贫”，全力提升乡村医疗机构服务能力，正着手与多家国内外大型医疗设备制造商共同搭建扁平化设备直销平台，既能保证质量，又能减少中间环节，最低可将价格降至五成，促进会还组织人才培训，开展大数据医疗资源共享服务。如果国家或基层政府适当给予补助，有效地解决这个问题，将是一个非常有意义的尝试。

 

第四、推动务实创新，示范推广到全域。

 

       推动分级诊疗的“医学社团”模式与其他方式相比，受区域发展水平、财力保障、地理区位等因素制约影响相对较小，而恰恰相反的是，由于偏远贫困地区对优质医疗服务需求更加迫切，更需要通过低成本开放式网络平台和社会组织共享发达地区或首位度较高城市的医疗资源。因此，绵阳实践受到城市医疗机构、基层医疗机构、执业医师、医学社团和群众欢迎，在“四个绩效”的推动下，发展态势良好。而且，这种模式成本低、效率高，可做到全域覆盖、多方参与、专业对接、跨区协同，实现持续发展。

 

       医改的推进使卫生事业得到了快速发展，同时，改革过程中也伴生了一些困难和问题，需要不断探索、勇于实践，克服困境。创新道路很艰辛，创新探索无止境。在医改“深水区”，用新的视角研究新的政策机制工具，用社会治理的方法破解“看病难”题具有实践意义。

 

    （作者：绵阳市副市长经大忠、中国西促会副会长贾红根）