山西太原万柏林区中心医院：把诊室“搬”进养老院

清晨七点半，太原市万柏林区中心医院老年病科的走廊已渐渐忙碌起来。阳光透过落地窗洒在墙面的“老年综合评估流程图”上，床头心电监护仪闪烁着柔和的绿光，护士在中央监护屏前，认真记录着在院老人的血压、血氧数据。

联合查房开始了。科联体专家、科室医护团队一同走进病房，眼前是那些被多种慢病困扰、眼神温和的老年患者。这是老年病科每一天的起点，也是万柏林区探索老龄健康服务的一个缩影。

破局：一个科室，看全一身病

“王大夫，我一身病，药吃一大把，到底该看哪个科？”这是老年病科主任从业多年最常听到的一句话。

老年人大多一人多病、多药共用、慢病交织。在传统的分科诊疗模式下，患者往往要往返多个科室，重复检查、用药冲突，不仅加重经济负担，也容易延误治疗。老年医疗“碎片化”问题，成为摆在眼前的一道难题。

2018年12月，万柏林区中心医院与山西医科大学第一医院签订全方位托管框架协议，迎来了发展新契机。2020年，老年病科正式成立，同步与山医大一院老年病二科建立紧密型科联体，打造出“三级专家常驻、本院骨干主导、基层医护联动”的全新诊疗模式。

不同于远程指导的松散合作，这里推行的是专家每日查房、每周病例研讨、每月技能培训的深度融合机制。山医大一院老年病、呼吸、康复、营养等多学科专家定期入驻，参与疑难会诊、指导诊疗操作、开展医护培训。科室骨干同步对接总院学术资源，实现了技术、理念、资源的无缝共享。

78岁的李大爷患有慢阻肺、冠心病、前列腺增生，长期辗转就医，用药杂乱，曾因药物相互作用引发低血压晕厥。转入老年病科后，科联体专家为他开展了老年综合评估，多维度研判病情，剔除3种重复用药，量身制定了药物精简、肺康复、营养支持一体化的治疗方案。

经过两个月规范治疗，老人气喘症状明显缓解，血压血糖趋于稳定，恢复了基本生活自理能力。“现在一个科室就能看好所有病，专家就在身边，太安心了。”李大爷说。

截至2025年底，该科室依托科联体平台，累计开展老年综合评估1200余例，解决疑难病例350余例，双向转诊患者280人次，真正实现了“大病不出区、疑难有专家、康复有保障”。

深耕：把医疗服务“送”进养老院

“医院能治病、养老院能照护，却难以兼顾”——这是长期存在的医养分离难题。

万柏林区老龄化程度较高，60岁以上老人超过12万，失能半失能老人近2万，医养结合需求极为迫切。老年病科立足区域实际，探索出“医院-社区-家庭”三级联动的医养模式，努力打通医疗与养老之间的服务壁垒。

科室与辖区社区嵌入式养老中心建立深度合作，搭建了绿色通道、双向转诊、定期巡诊、联合照护四大机制。养老中心的老人突发急症，30分钟内即可直达医院优先救治；病情稳定后，再转回养老中心接受康复照护，科室医护定期上门指导，实现了急病救治、慢病管理、康复护理的无缝衔接。

82岁的张奶奶患有脑梗死后遗症，处于半失能状态。入住养老中心后，科室为她建立了专属健康档案，定期巡诊、调整用药、指导康复，每月开展健康风险评估。去年冬天，老人突发急性心衰，通过绿色通道及时抢救脱险，病情稳定后转回养老中心康复，全程无需家属过度奔波。

针对高龄、失能、独居老人，科室还推出了“家庭病床+居家康养”服务，组建多学科居家服务团队，提供上门输液、换药、康复、护理等一站式服务。截至目前，科室已实现辖区社区养老中心全覆盖，开展上门巡诊200余次，服务老人300余人次，建立家庭病床30余张。

暖心：治病，更是守护尊严

老年医学不仅仅是治病，更是照护与尊严的守护。

老年患者体弱多病、心理脆弱，既需要精准诊疗，也需要温情关怀。老年病科始终坚持“技术有精度、服务有温度”，推行温情化、个体化的照护模式。病房经过适老化改造，配备了助行器、应急呼叫器、老花镜等便民设施。

医护人员坚持多一份耐心、多一句问候。查房时俯身交流，细致倾听老人诉求；对认知症老人，采用怀旧、音乐、认知训练等疗法，延缓病情发展；对临终老人，开展安宁疗护，减轻痛苦、守护生命尊严。

68岁的刘阿姨独居多年，身患高血压、关节炎，还伴有严重抑郁症，曾一度消极厌世。入院后，科室为她制定了药物治疗、心理疏导、人文关怀相结合的综合方案。医护人员日常陪伴疏解情绪，同步联动子女加强亲情关怀。经过半年悉心照护，老人情绪逐渐开朗，主动与人交流，身体病症也得到有效控制，重新燃起了生活的希望。

与此同时，科室坚持预防为主、防治结合，常态化开展老年健康科普进社区、进养老机构，累计服务老人1.5万余人次。科室先后获评老年友善文化健康示范单位、太原市安宁疗护副理事长单位，科室主任也荣获2023年太原市青年医师奖。

展望：让“老有所医”成为温暖底色

积极应对人口老龄化，是老年医学工作者的光荣使命。

未来，万柏林区中心医院老年病科将持续深化科联体建设，不断提升老年综合诊疗能力；完善医养结合服务体系，推动社区嵌入式康养服务提质增效；深耕老年友善服务，做实慢病管理与健康科普，聚焦老年群体的急难愁盼，补齐服务短板。

岁月不改医者初心，坚守不负银发期盼。这支团队正以实干践行使命，以服务惠及民生，在太原西部走出了一条有温度、有实效的老年健康服务之路，全力绘就“老有所医、老有所养、老有所乐”的幸福画卷。（姚荃茂）

责任编辑：刘玉晨